https://www.haaretz.co.il/magazine/.pre ... 1.10291235
האם ניתן למנוע בקלות את תופעת הלוואי הכי מטרידה של חיסון הקורונה?
מאת סמדר רייספלד
למה דווקא בחורים צעירים עלולים לסבול מדלקת שריר הלב בעקבות החיסון, והאם זה קשור לאופן ההזרקה? מחקרים חדשים מנסים לתת מענה לשאלות, ואולי לפתוח פתח לדיון שקוף יותר ביחס לתופעות הלוואי
בסוף השבוע שעבר פירסם משרד הבריאות בדף הפייסבוק שלו "אזהרת פייק ניוז", כך נכתב על רקע אדום בוהק. האזהרה התייחסה לפוסט של ד"ר יואב יחזקאלי, רופא פנימי שנמנה עם "מועצת החירום הציבורית למשבר הקורונה", שהופיע כמה שעות קודם לכן ותקף את משרד הבריאות על היעדר חקירה מספקת של תופעות הלוואי.
כמו פוסטים קודמים שעסקו בתופעות הלוואי, גם הפוסט הזה של משרד הבריאות עורר אלפי תגובות נזעמות של קוראים. פוסט אחר של משרד הבריאות, שטען שדיווחים על תופעות לוואי מנוטרים ונבדקים בקביעות, חולל סערה לאחר שגולשים טענו שהמשרד מחק ממנו אלפי תגובות של אנשים שסיפרו על תופעות שנתקלו בהן. משרד הבריאות טען שנמחקו רק תגובות עם קללות, ובתגובה העלו גולשים צילומי מסך של תגובות תמימות שנמחקו.
השיח הציבורי בנושא החיסונים נעשה מתלהם כל כך, עד שהוא מעיף בכוחו הצנטריפוגלי את המשתתפים בו הכי רחוק שאפשר זה מזה. הוא מהדק אותם בחוזקה לעמדתם הרחק מעבר לשטח התחוח שבו אפשר לשאול שאלות ולברר דברים בלי להיחשב אפיקורוס גמור או לחלופין חסיד שוטה.
נראה שהשיח כיום מתנהל בין שני קצוות: באחד נמצאים אנשים שמכירים אישית עשרה אנשים שמתו דקות אחרי החיסון ובטוחים בקיומו של ניסיון טיוח מאורגן, קונספירטיבי, שנועד לשלוט עלינו. השני כולל את מגלגלי העיניים, שפוטרים את תופעות הלוואי כזוטות משעממות שרק אנשים היסטריים או אינטרסנטיים עושים מהן עניין.
הגיע הזמן לשיח שפוי יותר, שקול, שמכיל גם מורכבות, וייתכן שעכשיו סופסוף נפתחת אפשרות לעשות זאת. בשבוע שעבר התפרסמו בכתב העת היוקרתי New England Journal of medicine שני מחקרים גדולים של שתי קבוצות מדענים ישראלים — האחת ממשרד הבריאות והשנייה של קופת חולים כללית — שבדקו את הקשר האפשרי בין מתן החיסונים לבין דלקת בשריר הלב (מיוקרדיטיס). הממצאים דומים למדי, אך כיוון שהמחקר של משרד הבריאות מקיף יותר (למעשה הוא המקיף בעולם, שכן הוא היחיד שכלל את כלל המחוסנים במדינה אחת), ומאחר שהמעקב שנעשה בו אחרי המחוסנים היה ממושך יותר ואף הבחין בין מקבלי החיסון הראשון לשני, אתייחס למספרים המופיעים בו.
מתוך כלל המחוסנים בישראל במנה שנייה, שמספרם עמד על 5,671,471 אנשים, נמצא ש–142 לקו בדלקת שריר הלב. היחס הוא, אם כן, של כ–1:40,000 מחוסנים, והשאלה היא האם זהו ערך קטן? גדול? אפשר לקרוא את הממצא כך: "רק 142 לקו בדלקת מתוך יותר מ–5 מיליון מחוסנים", כפי שנכתב בכותרת עיתון זה ממש, ניסוח ש"מקטין" את הנתון, ואפשר "להגדיל" את הערך, למשל בעזרת סימן קריאה מודאג: "יותר מ–140 מחוסנים לקו בדלקת!" כך או כך, מדובר באותו מספר, שדורש בירור ענייני.
"כשניסינו לקבוע האם יש קשר בין דלקת שריר הלב לבין החיסון נקטנו כמה גישות", אומר פרופ' דרור מבורך, שחתום ראשון על המאמר ועמד בראש הוועדה שהוקמה על ידי משרד הבריאות לבדיקת הנושא. "בין היתר, השווינו את השכיחות במחוסנים לעומת לא מחוסנים וגילינו עלייה של יותר מפי שניים במספר המקרים. בדקנו גם את דפוס הופעתה של הדלקת וראינו שב–90% מהמקרים היא הופיעה שלושה־ארבעה ימים לאחר החיסון השני. הסקנו שאכן יש קשר בין שתי התופעות, אבל לא פחות חשוב היה להסתכל על הנתונים מקרוב. מתברר שהשכיחויות אינן מפוזרות באופן שווה באוכלוסייה: הדלקת מופיעה הרבה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים, והסיכון הגבוה ביותר הוא לנערים בני 16–19. בקבוצה הזאת הסיכוי ללקות בדלקת שריר הלב בעקבות שני החיסונים מגיע ל–1:6,637 מחוסנים".
ושוב נשאלת השאלה לגבי ערכו של הנתון: הוא גבוה? נמוך? יחסית למה? אפשר גם לשאול שאלות חשובות אחרות, למשל מה גרם להתפתחות הדלקת דווקא אצל האנשים האלה, האם ניתן היה למנוע זאת ואולי אפילו לבסס על ידי כך מסקנות מעשיות?
מאמר שעשוי לסמן כיוון אפשרי לתשובות התפרסם לפני זמן מה בכתב העת "קליניקה של מחלות מידבקות", שיוצא בחסות האגודה האמריקאית למחלות מידבקות, אוניברסיטת אוקספורד ועוד. מדענים הזריקו את חיסון ה–mRNA (של פייזר) לשתי קבוצות עכברים. האחת קיבלה אותו לתוך השריר, והשנייה לזרם הדם (דרך הווריד). כל עכבר קיבל שני חיסונים, השני ניתן שבועיים לאחר הראשון, והתוצאות מרתקות: כל העכברים שקיבלו את החיסון לדם פיתחו מגוון סימנים של דלקת בשריר הלב. אף לא אחד מאלה שקיבלו את החיסון לשריר לקה בדלקת!
אצל עכברים שקיבלו את החיסון לדם תועדו שינויים ברקמת הלב, בחלק מהתאים נמצא חלבון הספייק ונמדדה עלייה ברמת הציטוקינים, החומרים שמזמנים את פלישתם של תאי החיסון שאחראים לדלקת. כל השינויים האלה נמשכו שבועיים לאחר החיסון הראשון והוחמרו מאוד בעקבות החיסון השני. "זו גם התמונה שאנחנו רואים במחקר שלנו לגבי בני אדם", אומר מבורך. "הרוב המוחלט של מקרי הדלקת הופיעו אחרי החיסון השני". כיוון שהמחקר של משרד הבריאות הסתיים עוד בטרם הוחל במבצע המקיף של החיסון השלישי, לא נכללים בו נתונים לגביו.
אבל מה הקשר בין ניסוי העכברים לבין הליך החיסון בבני אדם? הרי כל מי שחוסן זוכר היטב שהזריקה נעשית לתוך שריר הזרוע, הדלתא, ולא לתוך הווריד. אלה גם ההנחיות של פייזר (וגם של מודרנה). אבל האם זה באמת קורה? חוקרי העכברים מעלים את האפשרות, שבחלק קטן מההזרקות האנושיות, מחט המזרק נתקלה במקרה בכלי דם שנמצא בשריר ופלטה את תכולתה לזרם הדם במקום לשריר. כך, הם משערים, במקום שה–mRNA יתמקם בתא השריר ויעשה את פעולתו, הוא נדד דרך הדם והגיע ללב. האמנם?
"זו השערה רלוונטית בהחלט", אומר מבורך, "ואנחנו בודקים אותה לצד השערות אחרות, כגורם שיכול להסביר לפחות חלק מהמקרים שבהם התפתחה הדלקת".
הזרקה אקראית לכלי דם בשריר היא הסבר מפתה להתפתחותן של תופעת לוואי באופן כללי, אבל מובן שלא כל הסבר מפתה הוא הנכון. לעתים קרובות, כשנתקלים בטיעון יפה, יש נטייה לברור את העובדות המתאימות ולהתעלם מהנקודות המאתגרות. למשל זו: שריר הדלתא הוא שריר גדול, שאין בו הרבה כלי דם, ואם כך מה בכלל הסיכוי שמחט המזרק תיתקל באחד כזה? נראה שהשאלה מתחדדת עוד יותר לאור העובדה ששכיחות הדלקת בשריר הלב מזנקת דווקא אחרי החיסון השני: מה הסיכוי שבשתי ההזרקות — הן בחיסון הראשון והן בשני — המחט תחדור במקרה לכלי דם? על השאלה האחרונה מחקר העכברים דווקא עונה. החוקרים מצאו שמספיק שהחיסון הראשון הוזרק לדם כדי שהעכברים יפתחו את דלקת שריר הלב לאחר החיסון השני. לא היתה כל חשיבות לשאלה אם האחרון ניתן בהזרקה לדם או לשריר. בהקשה לגבי החיסון האנושי: ייתכן שהזרקה בטעות של החיסון הראשון לכלי דם די בה כדי לעורר את הדלקת בעקבות החיסון השני.
אבל האם ניתן לדעת אם המחט אכן חדרה בטעות לכלי דם? מתברר שעד לפני כמה שנים, פרוטוקול החיסונים התייחס בדיוק לכך. בעבר נהוג היה לתת חיסונים לשריר בשני שלבים: בראשון מחדירים את המחט לרקמה, ואז שואבים מעט על ידי משיכה קלה של בוכנת המזרק כדי לבדוק אם נכנס אליו דם. אם כן, סימן שהמחט חדרה לתוך כלי דם, ובמקרה כזה שולפים אותה החוצה ומחדירים למקום אחר. אם השאיבה לא העלתה דבר, ממשיכים לשלב השני: דוחפים את הבוכנה ומזריקים את החומר לשריר.
לפני כמה שנים השתנו ההמלצות וההנחיות של המרכז למניעת מחלות בארה"ב ושל ארגון הבריאות העולמי, והן אינן מחייבות עוד את ביצוע שלב השאיבה כאמצעי זהירות. למעשה, בהתוויות של 2020 מופיעה הדגשה מיוחדת שלפיה אין צורך לבצע שאיבה, ובירור עם מדריכה בבית ספר לאחיות בארץ מעלה שאכן לא עושים זאת גם כאן. קשה להתחקות אחרי הסיבות שהובילו לשינוי בפרוטוקול, אבל נראה שהוא נבע מהניסיון לצמצם את הכאב (חיסון שכולל שאיבה מכאיב יותר במקום ההזרקה) ומהמחשבה שהסיכוי להיתקל בכלי דם הוא נמוך מאוד. ושוב נשאלת השאלה, מה זה "נמוך"? נמוך באופן שיכול להסביר, אפילו חלקית, את השכיחות "הנמוכה" של הופעת הדלקת? ואולי ראוי לשקול חזרה לפרוטוקול החיסונים המקורי שגובש בטרם פותח החיסון נגד קורונה.
ספורט וטסטוסטרון
נקודה מעניינת שעשויה לשפוך אור על המנגנון שאחראי להופעת הדלקת בשריר הלב, היא שכיחותה הגבוהה במיוחד בקרב נערים בני 16–19. מדוע זה קורה? אחד המאפיינים של נערים בגיל זה הוא עיסוק מוגבר בספורט, ואם כך ייתכן ששרירי הדלתא המפותחים שלהם ניזונים מיותר כלי דם, ואלה מהווים מטרה גדולה יותר למחט המזרק התועה. "ההשערה הזאת משלימה השערה אחרת שאנחנו בודקים", אומר מבורך, "שאף היא קשורה בעיסוק המוגבר של הקבוצה בספורט. כיוון שפעילות ספורטיבית מגבירה את זרימת הדם לשריר, ייתכן שפעילות שנעשתה קרוב לזמן החיסון מגדילה את סיכוייו לדלוף לדם ולגרום לתופעות לא רצויות".
קבוצת המחקר של מבורך בודקת גם מנגנונים אפשריים אחרים, למשל את מעורבותם של הורמוני המין בהופעת הדלקת. ייתכן שרמות גבוהות של טסטוסטרון משחקות תפקיד בהגדלת הסיכון אצל גברים, או לחלופין אפשר שזה דווקא האסטרוגן שמיטיב להגן על הנשים. "תמיד קיימת האפשרות של נטייה גנטית מוקדמת שמייחדת את הפרטים שנפגעו, וייתכן מאוד שלא סיבה אחת אלא כמה חברו יחד כדי ליצור את התמונה שאנחנו רואים".
עכשיו, כשאתה נכנס יותר לעובי הקורה של תופעות הלוואי — דלקת שריר הלב היא אולי רק דוגמה — זה משכך קצת את ההתלהבות מהחיסון השלישי או מהחיסון לילדים?
"ראשית, לגבי דלקת שריר הלב, חשוב לזכור שרוב האנשים שמפתחים אותה בעקבות החיסון מחלימים תוך ימים ספורים. עד כה לא נראה שיש פגיעה מתמשכת, אם כי עלינו להשלים מעקב ארוך טווח. שנית, תמיד צריך לקרוא את הנתונים בהתאם לחלופות. באופן כללי, כשאני מעריך את הסכנות האפשריות מהידבקות בנגיף הקורונה לעומת הסכנות האפשריות מהחיסונים, אני חושב שהחיסון עדיף, גם לילדים. הנה, למשל, נתונים מסיביים מארה"ב מגלים שאחד מכל 3,000–4,000 ילדים שנדבקים בנגיף (גילאי 3–15) מפתח "תסמונת דלקתית רב־מערכתית", שהיא הרבה יותר חמורה מדלקת שריר הלב ותוצאותיה עלולות להיות קטלניות. כך שהחיסון הוא עדיין הצעד הנכון ביותר, שעליו אני ממליץ נכון לעכשיו. עם זאת, הדבר הכי חשוב בעיניי זו השקיפות. חייבים להביא בפני המתחסנים (או בפני הוריהם, אם מדובר באנשים מתחת לגיל 18) את המידע המלא ולהציג אותו באופן ברור כדי שאפשר יהיה לשקול את האפשרויות מול הסכנות ולקבל החלטה מושכלת. בסופו של דבר, זו החלטה של כל אדם על עצמו. הוא יכול להסתמך על ההמלצה שלי, אבל גם על שיקולים וערכים אחרים. זה בסדר. אני מכבד כל החלטה".
הכי חשוב זה השקיפות, אין ספק. בשיחות שערכתי עם אנשים, כולל רופאים רבים (כולם מהמיינסטרים), עלתה תחושה חזקה שיש תת־דיווח של תופעות הלוואי. לא בגלל קונספירציה מרושעת של הממסד, אלא יותר בגלל אטיות, סרבול ואי־בהירות. אם רופאה רואה מטופל שלקה בפציאליס (שיתוק עצב הפנים) וגם קיבל חיסון בימים או בשבועות שקדמו לכך — האם היא יכולה לקבוע שיש קשר סיבתי בין השניים? בניגוד לדעה הרווחת, שיתוק כזה מופיע לעתים גם בימים כתיקונם, ללא קשר לחיסון. ומה לגבי שיבושים במחזור החודשי של נשים? כדי לבסס קשר סיבתי בין שני גורמים יש לאסוף הרבה מאוד נתונים — ברורים, מפורטים, מדויקים — ולהפעיל סטטיסטיקה שתבדיל בין תחושות בטן חמקמקות לבין עובדות תקפות. וכאן טמונה הבעיה. בעוד שהנתונים על דלקת שריר הלב נאספו באופן אקטיבי על ידי החוקרים, איסופם של רוב הנתונים האחרים תלויים ברצונם הטוב וביכולתם של הרופאים והמחוסנים לדווח. מתברר שהמסמך שרופאים נדרשים למלא כשהם נתקלים במטופל שאירעה לו הפרעה והוא גם אחרי חיסון, מסורבל מאוד ולא ברור. חלקם נוטים לוותר עליו. האתר שמזמין אנשים לדווח באופן אנונימי על הפרעות שחוו אינו יכול להוות מאגר מהימן, כיוון שאי־אפשר לחזור למדווח ולבדוק איתו את הפרטים. העובדה שלא נעשה ניסיון מאומץ ושיטתי (כאמור, לאו דווקא בגלל כוונת מכוון) מאכזבת אנשים, מכעיסה אותם ומובילה לאנטגוניזם אוטומטי מסוכן. על פי בכיר בצט"מ (צוות טיפול במגפות במשרד הבריאות), המשרד עובד על הנגשת הדיווח של הרופאים ושל החולים כדי להקל על זרימה חופשית ומהימנה של דיווחים על תופעות לוואי. נראה שלכולם ברור שאם רואים שקוף רואים רחוק.